Спинальная мышечная атрофия (СМА): симптомы, лечение, прогноз и реабилитация

Спинальная мышечная атрофия у детей и взрослых: типы, симптомы и актуальные подходы

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — редкое генетическое заболевание, поражающее мотонейроны спинного мозга, отвечающие за контроль движений скелетных мышц. Это приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии, что существенно влияет на двигательные функции и качество жизни пациентов. СМА относится к орфанным (редким) заболеваниям, но благодаря достижениям в области генной терапии, фармакологии и реабилитации, включая ортезирование и использование ТСР, прогноз для пациентов значительно улучшился.

Дисклеймер: Информация, представленная в этой статье, предназначена исключительно для ознакомления. Диагностика и лечение спинальной мышечной атрофии (СМА) должны проводиться под наблюдением квалифицированного врача. Перед началом лечения или использованием ортопедических изделий и технических средств реабилитации (ТСР) обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

Спинальная мышечная атрофия у детей и взрослых: типы, симптомы и актуальные подходы

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — редкое генетическое заболевание, поражающее мотонейроны спинного мозга, отвечающие за контроль движений скелетных мышц. Это приводит к прогрессирующей мышечной слабости и атрофии, что существенно влияет на двигательные функции и качество жизни пациентов. СМА относится к орфанным (редким) заболеваниям, но благодаря достижениям в области генной терапии, фармакологии и реабилитации, включая ортезирование и использование ТСР, прогноз для пациентов значительно улучшился.

Основные формы СМА

СМА классифицируется на пять типов (0–4) в зависимости от возраста начала и тяжести симптомов:

• СМА 0: Врожденная форма, наиболее тяжелая, проявляется сразу после рождения.
• СМА 1 (болезнь Верднига-Гоффмана): Дебютирует в первые 6 месяцев жизни, характеризуется выраженной слабостью и дыхательной недостаточностью.
• СМА 2: Начинается в возрасте 6–18 месяцев, пациенты могут сидеть, но не ходят самостоятельно.
• СМА 3 (болезнь Кугельберга-Веландера): Проявляется после 1,5 лет, пациенты могут ходить, но слабость прогрессирует.
• СМА 4: Начинается во взрослом возрасте, симптомы менее выражены, прогрессирование медленное.

Эпидемиология

СМА встречается с частотой примерно 1 случай на 6 000–10 000 новорожденных. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, что означает, что для развития болезни ребенок должен унаследовать дефектный ген от обоих родителей. Носителями мутации гена SMN1 являются около 1 из 40–60 человек в популяции.

 Генетическая основа

СМА вызывается мутацией в гене SMN1 (Survival Motor Neuron 1), расположенном на хромосоме 5 (локус 5q11.2-q13.3). Этот ген кодирует белок SMN, необходимый для выживания α-мотонейронов, которые контролируют сокращение скелетных мышц. Наиболее распространенная мутация — делеция экзона 7 в гене SMN1, что приводит к дефициту функционального белка SMN.

Рядом с геном SMN1 находится ген SMN2, который производит небольшое количество функционального белка SMN. Количество копий SMN2 варьирует и влияет на тяжесть заболевания: больше копий SMN2 — легче течение СМА.

Патогенез

Дефицит белка SMN вызывает дегенерацию α-мотонейронов спинного мозга, что приводит к:

• Прогрессирующей мышечной слабости, начиная с проксимальных мышц (бедра, плечи).
• Атрофии мышц из-за отсутствия нервной стимуляции.
• Нарушению моторных функций, таких как ползание, сидение, ходьба, а в тяжелых случаях — дыхание и глотание.

Тип наследования

СМА наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития заболевания ребенок должен унаследовать две дефектные копии гена SMN1 (по одной от каждого родителя). Носители одной дефектной копии гена не имеют симптомов, но могут передать мутацию потомству.

Типы СМА: классификация и клинические различия;

 Общие симптомы

СМА характеризуется следующими признаками:

• Симметричная мышечная слабость: Начинается с проксимальных мышц (бедра, плечи), постепенно распространяется на дистальные (кисти, стопы).
• Гипотония: Снижение мышечного тонуса, из-за чего мышцы кажутся "вялым".
• Гипорефлексия: Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов (например, коленного рефлекса).
• Отсутствие нарушений чувствительности: В отличие от других неврологических заболеваний, при СМА чувствительность (тактильная, болевая) сохраняется.

Особенности по типам

• СМА 1: Тяжелая дыхательная недостаточность, трудности с глотанием и сосанием, полное отсутствие моторных навыков (ребенок не держит голову, не переворачивается).
• СМА 2: Способность сидеть, но неспособность стоять или ходить; частое развитие сколиоза из-за слабости мышц спины.
• СМА 3: Пациенты могут ходить, но со временем теряют эту способность; развиваются контрактуры суставов и сколиоз.
• СМА 4: Легкая слабость, трудности с подъемом по лестнице или длительной ходьбой, минимальное влияние на продолжительность жизни.

Золотым стандартом диагностики СМА является генетический тест, который выявляет:

• Делецию экзона 7 в гене SMN1 (подтверждает диагноз в 95% случаев).
• Количество копий гена SMN2 (прогностический фактор).

Дополнительные методы

• Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ): Выявляют признаки денервации (фибрилляции, фасцикуляции), характерные для поражения мотонейронов.
• Биопсия мышц: Используется редко, в атипичных случаях, для исключения других мышечных заболеваний.
• Лабораторные тесты: Уровень креатинкиназы (КК) обычно нормальный или слегка повышен, что отличает СМА от мышечных дистрофий.

Дифференциальная диагностика

СМА необходимо отличать от:

• Миопатий (например, мышечной дистрофии Дюшенна).
• Бокового амиотрофического склероза (БАС).
• Наследственных нейропатий (например, болезни Шарко-Мари-Тута).
• Метаболических миопатий.

Патогенетическая терапия

Современные препараты, изменяющие течение СМА, значительно улучшили прогноз:

1. Нусинерсен (Spinraza):
• Антисмысловой олигонуклеотид, увеличивающий продукцию белка SMN за счет коррекции сплайсинга гена SMN2.
• Вводится интратекально (в спинномозговой канал) каждые 4 месяца после начальной фазы (4 инъекции в первые 2 месяца).
• Эффективен для всех типов СМА, улучшает моторные функции и дыхание.
• В России доступен через государственные программы и фонд «Круг добра».
2. Рисдиплам (Evrysdi):
• Пероральный препарат, корректирующий сплайсинг SMN2.
• Принимается ежедневно, удобен для домашнего применения.
• Подходит для пациентов всех возрастов, включая младенцев.
• В России зарегистрирован дженерик «Эврисди», цена которого согласована ФАС в 2025 году, что делает его более доступным.
3. Золгенсма (onasemnogene abeparvovec):
• Генная терапия, использующая аденоассоциированный вирус (AAV9) для доставки функциональной копии гена SMN1.
• Однократная внутривенная инфузия, наиболее эффективна при введении до 2 лет.
• Зарегистрирована в России в 2021 году, является одним из самых дорогих препаратов в мире. Финансируется через фонд «Круг добра» для детей.

Симптоматическое лечение

Симптоматическая терапия направлена на устранение осложнений и поддержание качества жизни:

• Респираторная поддержка:
• Неинвазивная вентиляция легких (NIV) для пациентов с дыхательной недостаточностью.
• Трахеостома и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в тяжелых случаях (СМА 0–1).
• Питательная поддержка:
• Гастростома или назогастральный зонд при нарушениях глотания.
• Специализированное питание для предотвращения недоедания.
• Ортопедическая коррекция:
• Корсеты и ортезы для поддержки позвоночника и предотвращения сколиоза.
• Хирургическая коррекция (спинальная фиксация) при выраженном сколиозе.
• Реабилитация:
• Лечебная физкультура (ЛФК), массаж, физиотерапия, гидрокинезотерапия.
• Использование ТСР, таких как инвалидные коляски, вертикализаторы и ортезы.

 Реабилитация играет ключевую роль в поддержании моторных функций и предотвращении осложнений. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, регулярная физическая терапия и реабилитация доказанно улучшают качество и продолжительность жизни пациентов с СМА.

Цели реабилитации

• Сохранение текущих двигательных навыков (способность держать голову, сидеть, стоять).
• Замедление прогрессирования мышечной слабости.
• Профилактика деформаций суставов и сколиоза.
• Снижение риска респираторных осложнений.
• Повышение независимости и социальной адаптации.
• Улучшение качества жизни и снижение нагрузки на семью.

Основные методы реабилитации при СМА

1. Физическая терапия:
• ЛФК для поддержания мышечного тонуса и профилактики контрактур.
• Упражнения на растяжку для сохранения подвижности суставов.
• Гидрокинезотерапия (занятия в бассейне) для снижения нагрузки на суставы и улучшения кровообращения.
2. Массаж:
• Улучшает кровообращение и предотвращает атрофию мышц.
• Проводится регулярно, с учетом индивидуального состояния пациента.
3. Физиотерапия:
• Электростимуляция мышц для поддержания их активности.
• Магнитотерапия и тепловые процедуры для снятия мышечного напряжения.
4. Эрготерапия:
• Помогает пациентам адаптироваться к повседневным задачам (одевание, прием пищи).
• Тренировки с использованием адаптивных устройств (например, специальные ложки, захваты).
5. Респираторная реабилитация:
• Дыхательные упражнения для укрепления дыхательных мышц.
• Использование кашлевых аппаратов и неинвазивной вентиляции для профилактики пневмонии.
6. Зоотерапия:
• Взаимодействие с животными (например, иппотерапия) для улучшения эмоционального состояния и мотивации к движению.

Ортезирование — важный компонент реабилитации, направленный на коррекцию осанки, профилактику деформаций и поддержку двигательной активности. Ортезы подбираются индивидуально, с учетом возраста, типа СМА и степени мышечной слабости. Регулярные осмотры ортопеда (каждые 3–6 месяцев) необходимы для оценки состояния позвоночника и суставов, а также корректировки ортезов.

• Типы ортезов:
• Корсеты для позвоночника: Используются для профилактики и коррекции сколиоза, особенно у пациентов с СМА 2 и 3. Жесткие или полужесткие корсеты поддерживают грудной и поясничный отделы позвоночника, предотвращая деформации грудной клетки.
• Ортезы на конечности:
• Голеностопные ортезы (AFO) для стабилизации стопы и голени, улучшения походки у пациентов с СМА 3.
• Коленные ортезы (KAFO) для поддержки коленного сустава при выраженной слабости.
• Локтевые и кистевые ортезы для сохранения подвижности верхних конечностей.
• Шейные ортезы: Применяются при слабости шейных мышц (особенно у пациентов с СМА 1) для поддержки головы.
• Особенности применения:
• Ортезы изготавливаются индивидуально, с учетом анатомических особенностей пациента.
• Регулярная замена ортезов необходима по мере роста ребенка или изменения состояния.
• Неправильно подобранные ортезы могут ухудшить состояние, поэтому контроль ортопеда обязателен.
• Проблемы и риски:
• У пациентов с СМА суставы склонны к гипермобильности, что может привести к вывихам (например, тазобедренного сустава). Ортезы помогают стабилизировать суставы и предотвратить деформации.
• Длительное использование жестких ортезов требует контроля за состоянием кожи во избежание пролежней.
•  

Технические средства реабилитации (ТСР)

 ТСР значительно повышают независимость пациентов и облегчают уход за ними. Они подбираются индивидуально и финансируются в России за счет государства или благотворительных фондов, таких как «Круг добра» и «Семьи СМА».

• Основные виды ТСР:
• Инвалидные коляски:
• Для детей с СМА 1 и 2 используются коляски с электроприводом и функцией наклона для смены положения тела.
• Для пациентов с СМА 3 подбираются легкие коляски для сохранения мобильности.
• Вертикализаторы:
• Позволяют пациентам находиться в вертикальном положении, что предотвращает остеопороз, улучшает кровообращение и дыхание.
• Оснащаются регулируемыми опорами для головы, туловища и конечностей.
• Ходунки и опоры:
• Используются для пациентов с СМА 3 для поддержки при ходьбе.
• Могут быть оснащены колесами и тормозами для безопасности.
• Специальные матрасы и подушки:
• Противопролежневые матрасы для лежачих пациентов.
• Ортопедические подушки для поддержки шеи и позвоночника.
• Адаптивные устройства:
• Специальные ложки, захваты, кнопочные устройства для упрощения повседневных задач.
• Роль ТСР в социальной адаптации:
• ТСР позволяют пациентам участвовать в образовательных программах, общаться и играть, что снижает психологическую нагрузку и улучшает качество жизни.
• Регулярное использование ТСР снижает риск осложнений, таких как контрактуры и деформации костей.

Организация реабилитации

• Курсы реабилитации: Проводятся 3–4 раза в год в специализированных центрах, если состояние пациента позволяет (отсутствие дыхательной недостаточности, истощения или ослабленного иммунитета). Курсы включают ЛФК, массаж, гидрокинезотерапию и ортезирование.
• Домашняя реабилитация: Если посещение центра невозможно, реабилитацию организуют дома с привлечением физиотерапевтов и эрготерапевтов. Родители обучаются основам ЛФК и ухода.
• Роль семьи: Активное участие семьи в реабилитации (ежедневные упражнения, смена положения тела, использование ТСР) значительно повышает эффективность терапии.

 Прогноз при СМА зависит от типа заболевания и количества копий гена SMN2:

• СМА 0 и 1: Без лечения — высокая летальность в первые годы жизни. С применением патогенетической терапии (Золгенсма, Нусинерсен, Рисдиплам) выживаемость и моторные функции значительно улучшаются.
• СМА 2 и 3: Пациенты доживают до взрослого возраста, но часто требуют инвалидной коляски и респираторной поддержки.
• СМА 4: Прогноз благоприятный, с минимальным влиянием на продолжительность жизни.

Перспективы

• Комбинированная терапия: Исследования показывают, что сочетание Нусинерсена и Золгенсмы может улучшать результаты лечения. В России также изучается комбинация дженериков (например, «Эврисди») с другими препаратами.
• Редактирование генома (CRISPR/Cas9): Технологии редактирования генов находятся на стадии доклинических испытаний и могут стать революционным подходом в будущем.
• Неонатальный скрининг: С 2023 года в России введен расширенный неонатальный скрининг, позволяющий выявлять СМА на доклинической стадии, что критически важно для раннего начала лечения.

Заключение

 Спинальная мышечная атрофия — сложное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации. Раннее выявление через неонатальный скрининг и своевременное начало патогенетической терапии (Нусинерсен, Рисдиплам, Золгенсма) значительно улучшают прогноз. Реабилитация, включая ортезирование и использование ТСР, играет ключевую роль в поддержании двигательных функций, профилактике осложнений и социальной адаптации. Мультидисциплинарный подход, включающий участие неврологов, пульмонологов, ортопедов, реабилитологов и семьи, обеспечивает максимальную поддержку пациентов. В России государственные программы и благотворительные фонды, такие как «Круг добра», делают лечение и ТСР более доступными, а разработка отечественных препаратов, таких как Лантесенс, открывает новые перспективы для пациентов.

Литература

1. Mercuri, E., et al. (2020). Spinal muscular atrophy: Diagnosis and management in a new therapeutic era. The Lancet Neurology, 19(2), 113–125.
2. Finkel, R. S., et al. (2017). Nusinersen versus sham control in infantile-onset spinal muscular atrophy. New England Journal of Medicine, 377(18), 1723–1732.
3. Mendell, J. R., et al. (2017). Single-dose gene-replacement therapy for spinal muscular atrophy. New England Journal of Medicine, 377(18), 1713–1722.
4. Darras, B. T., et al. (2021). Spinal muscular atrophy: New and emerging therapies. Pediatric Neurology, 118, 44–51.
5. Prior, T. W., et al. (2020). Newborn screening for spinal muscular atrophy: A summary of the evidence and experience in the United States. Genetics in Medicine, 22(10), 1673–1680.
6. Катикова, О. А. (2024). Место реабилитации в ведении детей со спинальной мышечной атрофией. Rehabilitology.com.
7. Физика СМА (2023). Реабилитация при СМА — что от нее ожидать? xn--80aatdbmp3bv.xn--p1ai.
8. В России налажено производство жизненно важного препарата от СМА. Gazeta.ru, 2025-05-05.
9. В России зарегистрировали самое дорогое лекарство в мире — "Золгенсма". BBC.com, 2021-12-09.
10. ФАС согласовала цену на российский дженерик «Эврисди» для лечения СМА. X post by @ZdravMedInfo, 2025-07-16.
11. Российская компания Biocad подала заявку на клинические испытания ANB-4. X post by @ivanova6265, 2022-06-28.